Главе Местной Администрации
Муниципального образования п.
Молодёжное Волковой Е.В.
от___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
зарегистрированных по адресу: _____
_____________________________________
_____________________________________
паспорт: серия _______номер _________
выдан: кем __________________________
когда _______________________________
тел._________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
число подпись Ф.И.О.