Главе
Муниципального образования п. Молодёжное Холодиловой И. А.
от_______________________________
_________________________________
_________________________________
зарегистрированных по адресу:
_________________________________
_________________________________
паспорт: серия ______номер ______
выдан: кем ______________________
когда ___________________________
тел.______________________________
З А Я В Л Е Н И Е
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
число подпись Ф.И.О.